Skelbta: (Lietuvos bendrosios praktikos gydytojas, 2013 m. kovas (T. 17, Nr. 3)
Autoriai: Antanas Mickevičius, Mindaugas Kiudelis, Almantas Maleckas, Žilvinas Endzinas
LSMU MA Chirurgijos klinika
Santrauka
Tyrimo tikslas – apžvelgti penkerių metų stebėsenos po antirefliuksinių operacijų rezultatus. Tiriamųjų kontingentas ir tyrimo metodai. Į perspektyvųjį tyrimą įtraukti pacientai, operuoti KMU Chirurgijos klinikoje 2000–2003 m. Rezultatai. Tyrime dalyvavo 153 pacientai. Atliktos 76 Nissen ir 77 Toupet laparoskopinės fundoplikacijos. Prieš operaciją visiems tiriamiesiems ištirta ligos klinika, atliktas stemplės ir skrandžio rentgenologinis tyrimas, ezofagogastroduodenoskopija. Daliai pacientų atlikta stemplės manometrija, 24 val. pH-metrija. Gydymo rezultatai įvertinti praėjus vieneriems ir penkeriems metams po operacijos. Gauti 129 (85 proc.) pacientų penkerių metų stebėsenos rezultatai. Po penkerių
metų stebėsenos remisija konstatuota 85 proc. pacientų.
Išvados. Laparoskopinė fundoplikacija yra saugus ir veiksmingas gastroezofaginio refliukso ligos gydymo būdas, sąlygojantis ilgalaikę ligos remisiją. Indikacijos chirurginiam gydymui turi būti pagrįstos. Prieš priimant sprendimą apie gydymo metodo parinkimą, siekiant geriausių ilgalaikio gydymo rezultatų, būtinas visavertis ligos simptomų ir objektyvių pokyčių įvertinimas.
Reikšminiai žodžiai: stemplinės angos išvarža, gastroezofaginis refliuksas, laparoskopinė fundoplikacija, antirefliuksinė chirurgija.
ĮVADAS
Gastroezofaginio refliukso liga – tai lėtinė, dažnai pasikartojanti liga. Per paskutinius dešimtmečius sergamumas šia liga dažnėja visame pasaulyje. Dėl refliukso sukeltų simptomų labai blogėja su sveikata susijusi pacientų gyvenimo kokybė, mažėja darbingumas [1–3]. Ilgalaikis nepertraukiamas medikamentinis gydymas dauguma atvejų sąlygoja simptomų bei uždegimo regresiją. Protonų siurblių inhibitoriai (PSI) išlieka pirmojo pasirinkimo vaistais. Didžiausias medikamentinio gydymo trūkumas – nutraukus vaistų vartojimą, dažnas (iki 80 proc.) klinikinių ligos simptomų bei ezofagito atsinaujinimas [4].
Dėl šios priežasties daliai pacientų priimtinesnis chirurginis gydymo metodas. Pagrindinis gastroezofaginio refliukso chirurginio gydymo siekis – stemplės ir skrandžio anatomijos atkūrimas: stemplinės angos išvaržos plastika ir apatinio stemplės rauko sutvirtinimas suformuojant skrandžio dugno volelį aplink stemplę. Taip panaikinamas patologinis rūgštaus skrandžio turinio refliuksas į stemplę bei užtikrinama ilgalaikė simptomų kontrolė nevartojant rūgšties gamybą skrandyje slopinamųjų medikamentų. Laparoskopinės antirefliuksinės operacijos yra mažai traumatiškos, retai pasitaiko pooperacinių komplikacijų, trumpas pooperacinis atsigavimo laikotarpis. Dėl šių priežasčių minimaliai invazinis gastroezofaginio refliukso bei stemplinės angos išvaržų chirurginis gydymas tapo plačiai taikomu gydymo metodu [5–7]. 2000 m. KMU Chirurgijos klinikoje buvo
sukaupta didžiausia Lietuvoje klinikinė patirtis (apie 200 antirefliuksinių operacijų). Remdamiesi literatūros analize ir klinikine patirtimi, apibrėžėme gastroezofaginio refliukso chirurginio gydymo metodo aktualijas.
Dažniausios chirurginio gydymo metodo nesėkmės:
1. Po operacijos atsiranda ir išlieka rijimo sutrikimas (disfagija).
2. Išlieka arba atsinaujina GERL simptomai su endoskopiškai nustatomu refliuksezofagitu.
3. Literatūros duomenimis, ilgėjant stebėsenos laikotarpiui, daugėja GERL simptomų ir atkryčių skaičius.
TIRIAMŲJŲ KONTINGENTAS IR TYRIMO METODAI
Į perspektyvųjį klinikinį tyrimą atrinkti pacientai, operuoti Chirurgijos klinikoje 2000 m. lapkričio – 2003 m. birželio mėn. Nustatydami GERL diagnozę, rėmėmės L. Tefera, T. DeMeester ir bendraautorių tyrimu, įrodančiu, kad, esant intensyviam rėmens graužimui ir (arba) atpylimams bei
ezofagito požymiams, GERL diagnozė gali būti nustatoma 97 proc. specifiškumu, o teigiama simptomų plius endoskopijos prognozinė vertė yra 98 proc. [8]. Nuo 2001 m. pacientams prieš operaciją buvo atliekama stemplės manometrija ir 24 val. pH-metrija. Tyrime dalyvavo 153 pacientai, siųsti gydyti iš Kauno klinikų Konsultacinės poliklinikos ir operuoti GERL. Atliktos 76 Nissen ir 77 Toupet fundoplikacijos. Naudojant šešių balų Likerto skalę simptomams įvertinti, prieš operaciją visiems ligoniams ištirta ligos išraiška. Atliktas stemplės ir skrandžio rentgenologinis
tyrimas, naudojant bario kontrastą bei ezofagogastroduodenoskopiją (stemplės uždegimo laipsnis vertintas pagal Los Andželo klasifikaciją).
Pacientams sutikus, buvo atliekama stemplės manometrija ir 24 val. pH-metrija. Visos operacijos atliktos naudojant standartinę, minimaliai invazinę techniką [9]. Kontroliniai sveikatos patikrinimai atlikti praėjus vieneriems ir penkeriems metams po operacijos. Jų metu pakartotinai įvertinti klinikiniai simptomai: rėmens, disfagijos, pilvo pūtimo intensyvumas, pagal protokolą atliktas endoskopinis stemplės ir skrandžio tyrimas. Įtarus GERL atkrytį, buvo atliekamas rentgenokontrastinis stemplės ir skrandžio tyrimas ir įvertintas gastroezofaginės jungties, fundoplikacinio volelio santykis su diafragma. Praėjus 12 mėn. po operacijos, pacientams, kuriems prieš operaciją buvo atlikta stemplės manometrija ir 24 val. pH-metrija, šie tyrimai buvo kartojami. Vertinant gydymo metodo rezultatus, chirurginio gydymo nesėkme konstatuota tais atvejais, kai:
1. Po operacijos endoskopiškai nustatomas be medikamentinio gydymo neužgyjantis refliuksezofagitas.
2. Rijimo sutrikimai, varginantys kiekvieną dieną.
3. GERL simptomai, kurie negydomi vargina kasdien, ir 24 val. pH-metrija nustatomas patologinis refliuksas arba rentgenologiškai patvirtinama atsinaujinusi stemplinės išvarža.
Statistinė duomenų analizė atlikta naudojantis SPSS programa. Vidurkiams palyginti taikytas Stjudento (t) testas. Ranginiams dydžiams palyginti naudotas Mann-Whitney U testas. Paklaidos tikimybės reikšmė p<0,05.
REZULTATAI
Tirti 153 pacientai (79 moterys ir 74 vyrai). Tiriamųjų amžiaus vidurkis – 52,5 (SN13,6) metų. Vyriausias operuotas pacientas buvo 78, o jauniausias – 21 metų. Kūno masės indekso vidurkis – 28,7 (SN3,8), pasiskirstymas nuo 20,8 iki 41. Ligos anamnezės vidurkis – 7,1 (SN7,7) metų, pasiskirstymas – nuo 0,5 iki 30 metų. Rėmuo bei disfagija prieš operaciją vertinti pagal pacientų užpildytas anketas (skalė nuo 0 iki 5: 0 – simptomų nėra; 5 – didžiausia įmanoma išraiška).
Į tyrimą įtraukti tik tie pacientai, kurie sirgo erozine GERL forma, t. y. tie, kuriems endoskopiškai prieš operaciją buvo nustatytas ezofagitas. Prieš operaciją stemplės manometrinis tyrimas atliktas 58 pacientams, 24 val. pHmetrija – 48. Visiems pacientams 24 val. pHmetrijos metu nustatytas padidėjęs DeMeester koeficientas (norma ≤14,72). Visiems 153 pacientams operacijos baigtos laparoskopiniu būdu, laparotomijos ir atvirosios
fundoplikacijos neprireikė. Pooperacinė stebėsena. Gauti 129 (85 proc.) pacientų penkerių metų stebėsenos rezultatai. Vienas pacientas buvo miręs, tačiau mirties priežastis nesusijusi su GERL ir operacija. Kitų pacientų duomenų nepavyko surinkti dėl pasikeitusios gyvenamosios vietos.
Vertinant pagrindinių klinikinių GERL simptomų, t. y. rėmens ir rijimo sutrikimų dinamiką, nustatyta ilgalaikė rėmens regresija (1 lentelė). Disfagijos laipsnis prieš ir po operacijos reikšmingai nepakito. Pilvo pūtimas literatūroje pateikiamas kaip vienas svarbiausių šalutinių poveikių po antirefliuksinių operacijų [10,11] stebėsenos laikotarpiu kito nežymiai (2 lentelė). Po antirefliuksinų operacijų kartu su simptomų regresija greitai nyksta ir uždegiminiai pokyčiai stemplėje. Šio tyrimo metu prieš operaciją ezofagitas nustatytas visiems pacientams, o po pirmųjų stebėsenos metų 88,1 proc. pacientų uždegiminiai pokyčiai buvo visiškai išnykę. Prabėgus penkeriems metams po operacijos, pacientų, kuriems atsinaujino ezofagitas, reikšmingai padaugėjo (p<0,05), tačiau 76,2 proc. visų operuotųjų kontrolinės EFGDS metu stemplėje uždegiminių pokyčių
nerasta (3 lentelė). Visi pacientai, kuriems prieš operaciją atlikti stemplės manometrijos ir pH-metrijos tyrimai, praėjus 12 mėn. po operacijos, žodžiu, telefoninio pokalbio metu arba laiškais raginti atlikti kontrolinius manometrijos ir pH-metrijos tyrimus. Manometrinius tyrimus sutiko atlikti 23 pacientai, 24 val. pH-metriją – 12 pacientų. Atsisakymo dalyvauti tyrimuose priežastys dažniausiai nebuvo įvardytos. Įvardytų priežasčių
grupės:
• varginantis 24 val. tyrimas (pH-metrija);
• finansinės problemos (kelionės kaina iš tolesnių Lietuvos rajonų);
• laiko stygius.
Tyrimų rezultatai apibendrinti 4 lentelėje. Stemplės manometrijos rodmenimis, apatinio stemplės rauko tonusas po operacijos statistiškai reikšmingai padidėjo. 24 val. pH-metrijos duomenimis, DeMeester koeficientas po operacijos reikšmingai sumažėjo ir pasiekė normą. Remiantis apibrėžta chirurginio gydymo nesėkmės sąvoka, praėjus metams po operacijos, nustatyta 17 (11 proc.) nesėkmingo gydymo atvejų. Po penkerių metų stebėsenos užfiksuoti jau 23 (15 proc.) nesėkmingo gydymo atvejai (5 lentelė).
REZULTATŲ APTARIMAS
Pradėjus vartoti protonų siurblių inhibitorius, kaip pirmojo pasirinkimo medikamentus, GERL gydymas tapo labai veiksmingas. Deja, norint pasiekti ilgalaikę simptomų ir ezofagito regresiją, PSI turi būti vartojami pastoviai, kartais reikalingos didelės arba ilgainiui didinamos jų dozės [4]. Tais atvejais, kai GERL pagrindinė priežastis – stemplinės angos išvarža arba didelio laipsnio apatinio stemplės rauko nepakankamumas, dažnai nepavyksta pasiekti visiškos tūrinio ir tulžinio refliukso regresijos. Dėl šių priežasčių dalis pacientų renkasi chirurginį gydymą kaip galimybę, nevartojant medikamentų, pasiekti neselektyvią refliukso kontrolę. Minimaliai invazinės chirurgijos technikos įdiegimas padėjo išpopuliarėti chirurginiam GERL gydymui. Paskelbta daug didelės imties tyrimų, kurių duomenimis, gastroezofaginio refliukso chirurginio gydymo sėkmė siekia 85-90 proc. [7, 12-15]. Kita vertus, ilgalaikės pooperacinės stebėsenos rezultatai yra labiau kontraversiški.
S. J. Spechler ir kitų publikuoti ilgalaikės stebėsenos medikamentinio ir chirurginio metodų rezultatai parodė, kad gana didelė pacientų dalis praėjus penkeriems ir daugiau metų po operacijos, vartoja medikamentus, kurie mažina rūgšties gamybą skrandyje [16]. L. Lundell ir kolegų prospektyvioji atsitiktinių imčių studija rodo, kad po septynerių metų stebėsenos chirurginis gydymo metodas yra efektyvesnis už medikamentinį [11]. Galiausiai didelės imties 11 Europos šalių vykdytas LOTUS tyrimas rodo, kad, tinkamai taikant medikamentinio gydymo schemas ir dozes arba atliekant antirefliuksines operacijas, didelę patirtį turinčiuose centruose, pakankama ilgalaikė refliukso kontrolė išlieka ir po penkerių metų stebėsenos absoliučiai daugumai pacientų [10].
Mūsų atlikto tyrimo tikslas – pristatyti Lietuvoje didžiausią antirefliuksinės chirurgijos patirtį turinčio centro darbo rezultatus. Pažymėtina, kad analizuojama grupė pacientų buvo operuoti chirurgų, kurie tyrimo metu jau turėjo didesnę patirtį nei apibrėžiama mokymosi kreivėje [17]. Įvertinus pokyčius pooperaciniu laikotarpiu iki vienerių metų, galima teigti, kad pirmųjų metų dažniausio GERL simptomo – rėmens dinamika po operacijos sutampa su daugumos autorių pateikiamais analogiškais duomenimis [7, 15, 8]. Rėmens klinika regresuoja staiga po operacijos, pirmųjų metų pabaigoje kiek intensyvesnio rėmens graužimo epizodus nustatė tik apie 5 proc. pacientų. Sunkesnių rijimo sutrikimų pirmųjų pooperacinių metų pabaigoje pacientams nenustatyta, o ezofagitas užgijo dauguma atvejų. Stemplės manometrijos rodmenimis, apatinio stemplės rauko tonusas
po operacijos padidėjo. 24 val. pH-metrijos duomenimis, DeMeester koeficientas grupėse po operacijos pasiekė normą, t. y. patologinis refliuksas išnyko. Išanalizavus šios pacientų grupės gydymo rezultatus pagal apibrėžtas sėkmės ir nesėkmės sąvokas po penkerių metų stebėsenos, galima teigti, kad 85 proc. pacientų chirurginis gydymas buvo sėkmingas. Likusiems pacientams gydymo nesėkmę lėmė dėl vienos arba kitos priežasties atsinaujinę GERL simptomai, kuriuos pavyko pakankamai gerai kontroliuoti skyrus medikamentinį gydymą PSI arba atlikus
pakartotinę operaciją. Nebuvo nė vieno išreikštos disfagijos atvejo, praėjus penkeriems metams po operacijos, 93,5 proc. pacientų nejautė jokių rijimo sutrikimų. Atrodytų, kad rijimo sutrikimų po antirefliuksinių operacijų galimybė yra pervertinama, tą rodo ir kitų autorių publikuojami analogiški duomenys [7, 19]. Po penkerių metų pacientams kiek padidėjo rėmens išreikštumas, tačiau, lyginant vienerių ir penkerių metų stebėsenos rezultatus, statistiškai reikšmingų skirtumų nerasta. Su rėmens intensyvumo kitimais koreliuoja ir EFGDS rezultatai, t. y. praėjus penkeriems metams po operacijos, ezofagitas nustatytas 23,8 proc. pacientų.
Pilvo pūtimas, kurį kai kurie autoriai įvardija kaip vieną labiausiai varginančių nepageidaujamų reiškinių po antirefliuksinių operacijų, mūsų tyrimo duomenimis, nebuvo stipriai išreikštas, jo įverčiai mažai kito penkerių metų stebėsenos laikotarpiu. Apibendrinus galima teigti, kad mūsų pacientų antirefliuksinės chirurgijos vėlyvieji rezultatai yra geri. GERL simptomų ir ezofagito atsinaujinimo tendencijos nėra ryškios ir atitinka pažangiausių Europos centrų publikuojamus analogiškus rezultatus [10, 20]. Antirefliuksinės chirurgijos geriems rezultatams įtakos turi tiek operacijos technika, tiek teisinga pacientų, kuriems šis gydymo metodas yra tinkamas ir taikytinas, atranka. Ši operacijų rūšis yra tam tikra prasme motorinę virškinimo trakto funkciją koreguojamoji chirurgija, kurios rezultatai vertinami atsižvelgiant ne tik į objektyvius rodiklius, bet ir į subjektyvią pacientų savijautą – simptomų išnykimą arba atsinaujinimą po operacijos. Todėl nuodugnus paciento simptomų ir tyrimo duomenų įvertinimas, prieš priimant sprendimą, ar pacientas yra tinkamas kandidatas antirefliuksinei operacijai, ypač svarbus siekiant gerų ilgalaikių gydymo rezultatų. Naujausioje literatūroje pastebimos ekspertų skelbiamos tendencijos, jog antirefliuksinės operacijos atipinių GERL formų atvejais turėtų būti atliekamos tik po nuodugnaus ištyrimo didelę patirtį turinčiuose centruose [21], autorių nuomone, yra pagrįstos.
IŠVADOS
1. Laparoskopinė fundoplikacija yra saugus ir efektyvus gastroezofaginio refliukso ligos gydymo būdas, lemiantis ilgalaikę ligos remisiją.
2. Indikacijos chirurginiam gydymui turi būti pakankamai pagrįstos. Nuodugnus ligos simptomų ir pokyčių įvertinimas prieš priimant sprendimą dėl gydymo metodo parinkimo yra labai svarbus siekiant geriausių ilgalaikio gydymo rezultatų.
LITERATŪRA
1. Shaw MJ, Crawley JA. Improving health-related quality of life in gastro-oesophageal reflux disease. Drugs. 2003;63(21):2307-16.
2. Kulig M, Leodolter A, Vieth M, Schulte E, Jaspersen D, Labenz J, et al. Quality of life in relation to symptoms in patients with gastro-oesophageal reflux disease– an analysis based on the ProGERD initiative. Aliment Pharmacol Ther. 2003;18(8):767-76.
3. Henke CJ, Levin TR, Henning JM, Potter LP. Work loss costs due to peptic ulcer disease and gastroesophageal reflux disease in a health maintenance organization. Am J Gastroenterol. 2000;95(3):788-92.
4. Carlsson R, Dent J, Watts R, Riley S, Sheikh R, Hatlebakk J, et al. Gastro-oesophageal reflux disease in primary care: an international study of different treatment strategies with omeprazole. International GORD Study Group. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1998;10(2):119-24.
5. Lundell L. Anti-reflux surgery in the laparoscopic era. Baillieres Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2000;14(5):793-810.
6. Valiati W, Fuchs KH, Valiati L, Freys SM, Fein M, Maroske J, et al. Laparoscopic fundoplication–short- and long-term outcome. Langenbecks Arch Surg. 2000;385(5):324-8.
7. Watson DI. Laparoscopic treatment of gastro-oesophageal reflux disease. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2004;18(10:19-35.
8. Tefera L, Fein M, Ritter MP, Bremner CG, Crookes PF, Peters JH, et al. Can the combination of symptoms and endoscopy confirm the presence of gastroesophageal reflux disease?
9. Mickevicius A, Endzinas Z, Kiudelis M, Maleckas A. Mickevičius A, Endzinas Ž, ir kt. Stemplinės angos išvarža ir gastroezofaginis refliuksas. Chirurginio gydymo galimybės ir rezultatai. (Hernia hiatus esophagi and gastroesophageal reflux: possibilities and results of surgical treatment).
Medicina (Kaunas ). 2002;38(12):1201-6.
10. Galmiche JP, Hatlebakk J, Attwood S, Ell C, Fiocca R, Eklund S, et al. Laparoscopic antireflux surgery vs esomeprazole treatment for chronic GERD : the LOTUS randomized clinical trial. JAMA. 2011;305(19):1969-77.
11. Lundell L, Miettinen P, Myrvold HE, Hatlebakk JG, Wallin L, Malm A, et al. Seven-year follow-up of a randomized clinical trial comparing proton-pump inhibition with surgical therapy for reflux oesophagitis. Br J Surg. 2007;94(2):198-203.
12. Dallemagne B, Weerts JM, Jeahes C, Markiewicz S. Results of laparoscopic Nissen fundoplication. Hepatogastroenterology. 1998;45(23):1338-43.
13. Mickevicius A, Endzinas Z, Kiudelis M, Jonaitis L, Kupcinskas L, Maleckas A, et al. Influence of wrap length on the effectiveness of Nissen and Toupet fundoplication: a prospective randomized study. Surg Endosc. 2008;22(10):2269-2276.
14. Wykypiel H, Wetscher GJ, Klingler P, Glaser K. The Nissen fundoplication: indication, technical aspects and postoperative outcome. Langenbecks Arch Surg. 2005;390(6):495-502.
15. Zaninotto G, Portale G, Costantini M, Rizzetto C, Guirroli E, Ceolin M, et al. Long-term results (6-10 years) of laparoscopic fundoplication. J Gastrointest Surg. 2007;11(9):1138-45.
16. Spechler SJ, Lee E, Ahnen D, Goyal RK, Hirano I, Ramirez F, et al. Long-term outcome of medical and surgical therapies for gastroesophageal reflux disease: follow-up of a randomized controlled trial. JAMA. 2001;285(18):2331-8.
17. Endzinas Z, Maleckas A, Mickevicius A, Kiudelis M. [Follow-up results and learning curve in laparoscopic gastrofundoplications]. Zentralbl Chir. 2002;127(11):939-43.
18. Pessaux P, Arnaud JP, Delattre JF, Meyer C, Baulieux J, Mosnier H. Laparoscopic antireflux surgery: five-year results and beyond in 1340 patients. Arch Surg. 2005;140(10):946-51.
19. Fein M, Bueter M, Thalheimer A, Pachmayr V, Heimbucher J, Freys SM, et al. Ten-year outcome of laparoscopic antireflux surgery. J Gastrointest Surg. 2008;12(11):1893-9.
20. Sandbu R, Sundbom M. Nationwide survey of long-term results of laparoscopic antireflux surgery in Sweden. Scand J Gastroenterol. 2010;45(1):15-20.
21. Lundell L. Antireflux surgery: efficacy, side effects, and other issues. Gastroenterol Hepatol (N Y ). 2011;7(3):175-8.
Doc. Antanas Mickevičius, abdominalinės chirurgijos gydytojas, Lietuvos Chirurgų asociacijos, Tarptautinės Nutukimo ir Metabolinių sutrikimų chirurgų asociacijos narys. 1990 m. baigė KMU Medicinos fakultetą, 1993 m. chirurgijos rezidentūrą, 2000 m. abdominalinės chirurgijos gydytojo rezidentūrą. 2004 m. apgynė medicinos daktaro disertaciją antirefliuksinės skrandžio chirurgijos srityje. Nuo 2008 m. KMU, vėliau LSMU docentas,
LSMUL VšĮ Kauno Klinikos abdominalinės chirurgijos gydytojas. Mokslinių tyrimų ir domėjimosi sritys – gastroezofaginio refliukso liga, Barretto
stemplė, nutukimo, metabolinė chirurgija.
Prof. Mindaugas Kiudelis gydytojas chirurgas. 1992 m. su pagyrimu baigė KMA, 1996 m. – KMU bendrosios chirurgijos specialybės rezidentūrą,
1998 m. – abdominalinės chirurgijos specialybės rezidentūrą. Nuo 1998 m. dirba KMU Chirurgijos klinikoje abdominaliniu chirurgu. 2002 m. – apgynė daktaro disertaciją. Nuo 2005 m. – KMU Chirurgijos klinikos docentas. Nuo 2010 m. – LSMU MA Chirurgijos klinikos profesorius. Domėjimosi sritys: odos ir paodės infekcijos; intraabdominalinės infekcijos; diabetinės pėdos infekcijos; pooperacinių sąaugų prevencija; laparoskopine chirurgija; pooperacinės kojų giliųjų venų trombozės prevencija.
Prof. Almantas Maleckas, gydytojas chirurgas. 1991 m. baigė KMA, 1994 m. – chirurgijos specialybės rezidentūrą KMA Chirurgijos klinikoje, 1996
m. – abdominalinės chirurgijos rezidentūrą KMU Chirurgijos klinikoje. Nuo 1996 m. dirba abdominalinės chirurgijos gydytoju KMU Chirurgijos
klinikoje. 2000 m. suteiktas medicinos mokslų daktaro laipsnis. Nuo 2003 m. Sahlgrenska universitetinės ligoninės (Goteborgas, Švedija) chirurginio skyriaus konsultantas. Nuo 2010 m. LSMU profesorius. Nuo 2011 m. Geteborgo universiteto vizituojantis profesorius (Švedija). Stažavosi Vokietijoje, Graikijoje, Šveičarijoje, Švedijoje, JAV.
Prof. dr. Žilvinas Endzinas 1981 m. baigė Kauno medicinos institutą ir pradėjo dirbti tuometineje hospitalinės chirurgijos katedroje. Po 1983–
1986 m. aspirantūros Maskvoje (I Maskvos medicinos Sečenovo vardo institute), apgynęs medicinos mokslų kandidato disertaciją, grįžo į tą pačią
darbovietę – Kauno medicinos institutą. Keitėsi mokslo įstaigos pavadinimai, keitėsi užimamos pareigos – asistentas , vyr. asistentas, docentas.
Nuo 2005 m., įvykdęs habilitacijos procedūrą Lietuvos sveikatos mokslų universitete, dirba chirurgijos klinikoje profesoriaus pareigose. Turi LR
SAM medicinos praktikos licenciją verstis abdominalinės chirurgijos gydytojo praktika. Pagrindinės veiklos kryptys – virškinimo trakto onkochirurgija, minimaliai invazinė chirurgija.
Straipsnis parsisiuntimui, pdf formatu