Stemplinės angos išvarža ir gastroezofaginis refliuksas. Chirurginio gydymo galimybės ir rezultatai

Įkėlė administratorius -

Antanas Mickevičius, Žilvinas Endzinas, Mindaugas Kiudelis, Almantas Maleckas

Kauno medicinos universiteto Chirurgijos klinika

Įvadas

Stemplinės angos išvarža  kaip anatominis defektas medicininėje literatūroje minima seniai. Atsiradus rentgenokontrastiniams ir endoskopiniams tyrimams, Barrett ir Allison (1) pasiūlė refliuksezofagito terminą, nurodydami jog rūgštaus skrandžio turinio refliuksas į stemplę, atsirandantis dėl stemplinės angos išvaržos ir pakitusios anatomijos, yra uždegimo stemplėje priežastis. Medikamentinis gastroezofaginio refliukso ligos gydymas, prasidėjęs nuo antacidinių vaistų vartojimo, tapo žymiai efektyvesnis, įdiegus H2 blokatorius ir protonų siurblio inhibitorius (PSI), kurie šiuo metu yra pirmo pasirinkimo vaistais. Didžiausias konservatyvaus medikamentinio gydymo trūkumas – dažnas (iki 80%) klinikinių ligos simptomų bei ezofagito atsinaujinimas, nutraukus medikamentinį gydymą (2). Antirefliuksinės chirurgijos pagrindinis tikslas – stemplės ir skrandžio santykinės anatomijos atstatymas: stemplinės angos išvaržos plastika ir apatinio stemplės rauko sutvirtinimas, formuojant skrandžio dugno volelį aplinkui stemplę.Tuo būdu panaikinamas patologinis rūgštaus skrandžio turinio refliuksas į stemplę. Nuo 1956 m, kai R.Nissen aprašė pirmąsias fundoplikacijas (3), šią operaciją ir jos modifikacijas imta plačiai taikyti gydant stemplinę angos išvaržą, komplikuotą gastroezofaginiu refliuksu . Geri rezultatai (90% atvejų gaunamas ilgalaikis efektas ) aprašomi daugelio autorių (4,5,6), tačiau platesnį šių operacijų paplitimą stabdė didelis operacijų traumatizmas (laparotomija arba torakotomija), skausminis sindromas pooperaciniu laikotarpiu.

1991 m. įdiegus laparoskopinę antirefliuksinę chirurgiją, atsivėrė naujos šių operacijų galimybės. Mažai traumatiška operacija, mažesnis, nei po atvirų chirurginių operacijų skausminis sindromas, trumpesnis pooperacinis atstatomasis laikotarpis sąlygojo chirurginio minimaliai invazinio gastroezofaginio refliukso bei stemplinės angos išvaržų gydymo paplitimą paskutinio dešimtmečio metu (,8,9,10 ). Mūsų klinikoje laparoskopinės fundoplikacijos nuo 1998 m. tapo standartiniu stemplinės angos išvaržų, komplikuotų gastroezofaginiu refliuksu, gydymo metodu. Straipsnyje norime apžvelgti šio gydymo metodo pradinę patirtį bei rezultatus.

Ligoniai ir metodai

Chirurgijos klinikoje 1998 m. kovo – 2000 m. spalio mėnesiais dėl stemplinės angos išvaržos, komplikuotos gastroezofaginiu refliuksu operuoti 134 ligoniai. 74 moterims ir 60 vyrų (vidutinis amžius 47,5 metų, jauniausias -16, vyriausias – 84) buvo atliktos 126 Nissen ir 8 Toupet fundoplikacijos. Prieš operaciją visiems ligoniams buvo ištirta klinikinė ligos išraiška, padarytas stemplės-skrandžio rentgenologinis tyrimas, naudojant bario kontrastą, bei ezofagogastroduodenoskopija ir biopsija. Rentgenologiškai stemplinės angos išvaržos klasifikuotos į: I˚-kuomet stemplės pilvinis segmentas atsiduria krūtinėje, o kardioezofaginė jungtis lokalizuojasi diafragmos lygmenyje; II˚- kardioezofaginis segmentas pakilęs aukščiau diafragmos į krūtinę; III˚- krūtinėje lokalizuojasi kardioezofaginis segmentas ir skrandžio dugnas; IV˚- skrandis iki kūno srities ar net didesnė jo pusė yra krūtinėje virš diafragmos. Endoskopinis refliuksezofagitas klasifikuotas pagal Savary-Miller (11). Indikacijos operaciniam gydymui:

gastroezofaginio refliukso simptomai ar endoskopinis ezofagito vaizdas, neišnykstantys, gydant įprastinėmis H2 blokatorių, protono surblio inhibitorių ir prokinetikų dozėmis;

ligonio nenoras dėl kokių nors priežasčių ilgą laiką gydytis medikamentais;

gastroezofaginio refliukso komplikacijos (Barrett’o stemplė, stemplės randinės striktūros, laryngotrachėjinė aspiracija);

paraezofaginė išvarža.

Klinikinių ligos simptomų iki operacijos trukmė svyravo nuo 6 mėn iki 40 metų. Visi ligoniai prieš operaciją buvo gydyti PSI bei H2 blokeriais 2 ir daugiau mėnesių, kiekvienam iš jų endoskopiškai nustatytas ir histologiškai patvirtintas I°- III°ezofagitas, bei rentgenologiškai diagnozuota I°-IV°stemplinės angos išvarža. 72 pacientams buvo rasta aksialinė laisva, 49– aksialinė fiksuota, 3 – paraezofaginė išvaržos.

    Chirurginės operacijos technika. Bendrinėje nejautroje ligonis guldomas litotominėje padėtyje, 30˚ kampu pakeliant galvūgalį. Chirurgo pozicija – tarp ligonio kojų. Stemplinės angos bei antirefliuksinio volelio kalibravimui operacijos pradžioje įvedamas 52-60 Fr orogastrinis zondas. Į pilvaplėvės ertmę tipinėse vietose (1 pav.) įvedami 5 troakarai.

Išdalinamos, klipuojamos arba koaguliuojamos trumposios skrandžio arterijos, skrandžio-diafragmos raištis, mobilizuojamas skrandžio dugnas. Iš mažosios skrandžio kreivės pusės perkerpamas kepenų-skrandžio raištis, išpreparuojama dešinė diafragmos kojytė. Stemplės preparavimas baigiamas, apeinant aplink ją cirkuliariai ir esant laisvam 3-4 cm ilgio intraabdominaliniam segmentui, bei pašalinus išvaržos maišą. Diafragmos kojytės susiuvamos tarpusavyje 3-4 nesirezorbuojančio siūlo siūlėmis dorzaliau stemplės. Sekantis operacijos etapas – 360˚ (Nissen) arba 270˚ (Toupet) antirefliuksinio volelio formavimas. Jis suformuojamas vyniojant 1-3 cm ilgio skrandžio dugno segmentą už stemplės abdominalinės dalies, tokiu būdu sustiprinant apatinį stemplės rauką. Volelis siuvamas 2-3 nesirezorbuojančio siūlo siūlėmis.  Diagnozavus gretutinę chirurginę patologiją, atliekamos simultaninės operacijos.

Ankstyva pooperacnė eiga. Pirmą pooperacinę parą , tikrinant antirefliuksinio volelio padėtį bei funkciją, visiems ligoniams buvo atliktas stemplės-skrandžio rentgenokontrastinis tyrimas vandeniniu kontrastu.

Atokieji rezultatai. Subjektyvus ligonių savijautos įvertinimas tirtas, naudojant anketą, praėjus ne mažiau kaip 12 mėn po operacijos. Anketos pagalba analizuotas išlikęs po operacijos rėmuo, atpylimai, disfagija bei šių simptomų intensyvumas, pacientų pasitenkinimas chirurginiu gydymu. Klausimai, į kuriuos buvo pažymėtas daugiau, negu vienas atsakymas, anketose vertinti kaip neatsakyti. Esant išlikusiems po operacijos ligos simptomams, konsultacinėje poliklinikoje buvo atliekami stemplės-skrandžio rentgenologinis tyrimas, naudojant bario kontrastą, bei ezofagogastroduodenoskopija su biopsija.

Statistinė duomenų analizė. Analizė atlikta, naudojantis programa “Statistica 5.0 for Windows”. Vidurkių palyginimui naudotas Stjudento t testas. Ranginių dydžių palyginimui naudotas Mann-Whitney “U” testas. Paklaidos tikimybės reikšmė skaičiavimuose p<0,05.

Rezultatai

Iš 134 operuotų ligonių 131 operacija atlikta laparoskopiškai. Trim atvejais (2, 6 ir 74 operacijos pagal eilę) atliktos konversijos, t.y. padaryta laparotomija. Pirmųjų konversijų priežastis – techniniai sunkumai, nedidelė chirurgų patirtis, trečiosios – kraujavimas iš blužnies (buvo atlikta splenektomija). Pooperacinių mirčių nebuvo. Vidutinė operacijos trukmė – 145 min.

Esant simptominei tulžies pūslės akmenligei, pilvo sienos išvaržoms, skrandžio opaligei buvo padarytos 36 simultaninės operacijos – 25 cholecistektomijos, 6 hernioplastikos, 4 selektyvinės proksimalinės vagotomijos, 1 adheziolizė. Simultaninės operacijos pasiskirstė tolygiai – buvo atliekamos tiek su pirmosiomis fundoplikacijomis, tiek vėliau, įgijus didesnę patirtį.  Komplikacijos įvyko 12 ligonių – 8,96% visų operuotųjų. Dvi skrandžio fundalinės dalies perforacijos išsivystė antrą pooperacinę parą, nors atliktas pirmą pooperacinę parą kontrolinis rentgenologinis tyrimas kontrastinės medžiagos užtekėjimo už skrandžio spindžio ribų neparodė. Pirmuoju atveju buvo padaryta laparotomija, skrandis užsiūtas, pilvo ertmė išplauta ir drenuota. Kitu atveju, antrą pooperacinę parą dėl lokalaus peritonito požymių atlikta relaparoskopija, diagnozuota ribota skrandžio dugno nekrozė, kuri apsiūta laparoskopiškai, tačiau po šios operacijos tęsėsi peritonitas, dėl ko dar po paros buvo padryta laparotomija, pilvaplėvės ertmė papildomai išplauta, drenuota. Abu ligoniai pasveiko. Vienam ligoniui mobilizuojant stemplę, įvyko jos perforacija, kuri užsiūta laparoskopiškai. Vienas pneumotoraksas, išsivystęs dėl pasieninės pleuros sužeidimo, dalinant gigantinės išvaržos maišą, pagydytas pleuros ertmės drenažu. Dviem ligoniams po operacijos išsivystė giliųjų šlaunies venų tromboflebitas, vienu atveju komplikavęsis a.pulmonalis mikroembolizacija, 1 – dalinis žarnyno nepraeinamumas, pagydytas konservatyviai bei 2 ligoniams buvo stebimos ankstyvos pooperacinės disfagijos epizodai, kurie, konservatyviomis priemonėmis gydant, penktą ir septintą pooperacinę parą praėjo. Vienam ligoniui trečią pooperacinę parą įvyko miokardo infarktas, pacientas išgydytas kardiologijos skyriuje. Stebint pooperacinių lovadienių modą (vidurkis mažai informatyvus dėl ilgų pooperacinių dovadienių, gydant didžiąsias komplikacijas), pastaroji nekinta, 4 pooperaciniai lovadieniai buvo dažniausiai pasitaikantis gulėjimo ligoninėje po operacijos laikas.

Pooperacinis stebėjimas. Atokieji chirurginio gydymo rezultatai buvo vertinti praėjus 12-36 mėn. (vidurkis – 16 mėn.) po operacijos, apklausiant pacientus anketavimo būdu. Į 134 išsiųstas anketas atsakė 110 buvusių pacientų (82%). Sužinota, kad iš 24 neatsakiusių du ligoniai buvo mirę dėl priežasčių, nesusijusių su operacija, vienas ligonis anketos negavo, nes pakeitė gyvenamą vietą.

Kadangi simptomų išreikštumo vertinimo metodikos skirtingos prieš ir po operacijos, duomenų palyginimas buvo kiek apsunkintas, tačiau matoma akivaizdi pagrindinių klinikinių simptomų, susijusių su apatinio stemplės rauko nepakankamumu – rėmens ir atpylimų, regresija. Disfagijos išreikštumas prieš ir po operacijos beveik nepakito. Praėjus 1 ir daugiau metų po operacijos, 23 pacientai (21%) kartais arba pastoviai vartojo antacidinius preparatus, H2 blokatorius , prokinetikus arba PSI. Dažniausia indikacija šių medikamentų vartojimui – dispeptiniai simptomai. Chirurgine operacija, praėjus metams ir daugiau po operacijos buvo patenkinti 91 iš 110 į anketos klausimus atsakiusių ligonių (82,7%). Tai duomenys, gauti prieš pakartotines gastrofundoplikacijas dėl recidyvų bei balionines diliatacijas dėl disfagijos.

Išlikus ar atsinaujinus gastroezofaginio refliukso simptomams, ir konsultacinėje poliklinikoje rentgenologiškai patvirtinus išvaržos recidyvą, endoskopiškai bei histologiškai nustačius refliuksezofagitą, atliktos 6 refundoplikacijos. Ligoniai pakartotinai operuoti, praėjus 7-20 mėn (vidurkis-13,5 mėn) po pirmosios operacijos. Visos reoperacijos atliktos laparoskopiškai. Išlikusių simptomų priežastimi visais atvejais buvo išvaržos recidyvas.

Dviems ligoniams dėl disfagijos buvo taikytos endosdkopinės pneumodiliatacijos. Vienam jų būklė pagerėjo, kitam efektas buvo laikinas, kartojant rentgenokontrastinį tyrimą, nustatyta kardijos achalazija, pacientas buvo pakartotinai operuotas, atlikta laparoskopinė kardiomiotomija su daline fundoplikacija pagal Toupet. Po šios operacijos ligonio savijauta ryškiai pagerėjo, disfagija išnyko.

Lyginant vieną kartą operuotų ligonių grupę su du kartus operuotų ligonių grupe, rasta, jog statistiškai reikšmingai skyrėsi šių ligonių grupių amžiaus vidurkiai -55 metai vieną kartą operuotų grupėje ir 67,7 metų pakartotinai operuotų grupėje (p<0,05), bei ligos anamnezės trukmė (p<0,05). Išvaržos laipsniai kiek didesni 2 kartus operuotųjų grupėje, tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo nerasta (p = 0,35).

Rezultatų aptarimas

Minimaliai invazinės chirurgijos technikos įdiegimas padėjo išpopuliarėti chirurginiam stemplinės angos išvaržų, komplikuotų gastroezofaginiu refliuksu gydymui. Kasmet vis daugiau ligonių renkasi laparoskopinę operaciją, kaip alternatyvą ilgalaikiam ganėtinai brangių PSI vartojimui. Neseniai paskelbta  L.Lundell ir kt. prospektyvinė atsitiktinių imčių studija (12) rodo, jog chirurginis gydymo metodas yra efektyvesnis už medikamentinį. Renkantis gydymo metodą, kiekvienu atveju turėtų būti atsižvelgiama į keletą šios problemos aspektų:

a) kiekviena chirurginė operacija turi savo rizikos laipsnį bei komplikacijų tikimybę;

b) ligoniui po operacijos nebereikia vartoti medikamentų – ekonominis efektas;

c) po operacijos ženkliai pagerėja ligonių gyvenimo kokybė (13).

Apžvelgiant šios patologijos chirurginio gydymo metodo diegimą bei mūsų operacijų rezultatus, akcentuotini pagrindiniai aspektai:

  1. operacijos techniniai elementai, operacijos metu ir po operacijos įvykę komplikacijos;
  2. operacijos rezultatų įvertinimas.

Atliekant operacijas, laikėmės 1997m. ESGARS ( European Study Group for Antireflux Surgery )rekomendacijų (14). Operacijos ir pooperacinės komplikacijos tiek pobūdžiu, tiek gausa mūsų ligonių tarpe mažai skiriasi nuo aprašomų literatūroje (8,10,15 ). Neseniai publikuotoje vienoje didžiausių studijų apie 3070 laparoskopinių fundoplikacijų rezultatus iš 22 centrų, (16) Watson ir kt. vidutinį operacijos laiką randa nuo 30 iki 186 min, konversijų dažnį nuo 0 iki 15 %, komplikacijų dažnį nuo 2,3 iki 26%. Pavojingiausios didžiosios komplikacijos mūsų studijoje – skrandžio dugno nekrozė bei išsivystęs  peritonitas. Retrospektyviai analizuojant pastarųjų operacijų eigą, buvo prieita išvados, jog komplikacijos galėjo įvykti dėl terminio skrandžio sienelės pažeidimo harmoniniu skalpeliu, mobilizuojant fundalinę dalį, turėjusią glaudų kontaktą su blužnimi. Pooperacinio  giliųjų šlaunies venų tromboflebito išsivystymui didelę reikšmę turėjo ligonio padėtis operacijos metu, bei pneumoperitoneumas, sąlygoję apsunkintą veninio kraujo nutekėjimą iš giliųjų kojų venų. Šiuo metu visiems ligoniams per operaciją naudojamos mechaninės profilaktinės priemonės – pneumokompresinės kojinės. Ankstyvos pooperacinės disfagijos, galimai susijusios su pooperacine audinių edema, praėjo gydant H2 blokatoriais per pirmą pooperacinę savaitę ir vėliau nesikartojo. Atliktos dėl gretutinės patologijos simultaninės operacijos nei pooperacinių komplikacijų išsivystymui, nei gydymo ligoninėje trukmei įtakos neturėjo, tačiau įtakojo vidutinę operacijos trukmę.

Operacijos rezultatų analizė šioje studijoje atlikta, vadovaujantis subjektyviu ligos simptomų išreikštumo ir pacientų pasitenkinimo gydymo rezultatais vertinimu. Išlikę ar išnykę po operacijos simptomai ne visais atvejais absoliučiai tiksliai atspindi anatominę suformuoto antirefliuksinio volelio būklę. Dalis pacientų, net ir atsiradus stemplinės angos išvaržos recidyvui, gali neturėti jokių nusiskundimų, tuo tarpu netgi esant nepriekaištingai anatomijai, kartais išlieka dalis iki operacijos buvusių simptomų. Tačiau, netgi vertinant tokios paklaidos galimybę, manoma, jog asimptominių, be klinikinės gastroezofaginio refliukso išraiškos, stemplinės angos išvaržų operacinis gydymas yra netikslingas, todėl detaliau buvo tirti tik pacientai, kuriems po operacijos išliko dalis iki operacijos buvusių simptomų.

Šioje studijoje laparoskopinė gastrofundoplikacija pagerino ar visiškai išgydė rėmenį 91% ligonių, atpylimai ir raugėjimas nebevargino 95% ligonių. Disfagija, prieš operaciją varginusi 6 % ligonių, po operacijos išliko ryški 3% ligonių, nežymius simptomus jautė 9% ligonių. Kaip paaiškėjo detalesnių tyrimų metu, dauguma atvejų disfagijos priežastimi po operacijos buvo išvaržos recidyvas, dėl jo atliktos refundoplikacijos.

Operacinio gydymo rezultatais, praėjus metams ir daugiau po operacijos patenkinti 83%pacientų. Šis procentas kiek žemesnis, negu didelėse (16,17) studijose (87-94%), tačiau tai yra pirmosios operacijos, apimančios mokymosi kreivę, todėl ateityje, apibendrindami daugiau pacientų, tikimės geresnių rezultatų.

Analizuojant recidyvų po pirmųjų operacijų priežastis, lyginant pakartotinai operuotų ligonių grupę su likusiais, rasta, jog pakartotinai operuoti dažniau reikėjo vyresnius ligonius, kurių ligos anamnezė ilgesnė. Refundoplikacijų metu visais atvejais rasti išvaržos recidyvai. Todėl galima prielaida, jog vyresniame amžiuje, esant ilgai ligos anamnezei ir senam stemplinės angos anatominiam defektui, plastikuojant išvaržą, iškyla didesnis recidyvų pavojus. Tokiais atvejais kai kurie autoriai rekomenduja taikyti aloplastiką (18).

Išvados

Laparoskopinė gastrofundoplikacija yra saugus ir efektyvus diafragmos stemplinės angos išvaržos, komplikuotos gastroezofaginiu refliuksu, gydymo būdas leidžiantis daugiau kaip 90% pacientų pašalinti gastroezofaginio refliukso simptomus. Recidyvų atvejais laparoskopine technika galima koreguoti pakartotinai išsivysčiusias išvaržas. Tačiau kaip ir kiekviena chirurginė operacija, laparoskopinė gastrofundoplikacija turi savo potencialių komplikacijų riziką, todėl indikacijos chirurginiam gydymui turi būti pakankamai pagrįstos.

Literatūros sąrašas:

  1. Allison P.R. Reflux esophagitis, sliding hiatal hernia and the anatomy of repair. Surg.Gynecol. Obstet. 1951; 92: 419.
  2. Carlsson R, Dent J, Watts R, Riley S, Sheikh R, Hatlebakk J et al.Gastro-oesophageal     reflux disease in primary care: an international study of different treatment strategies with omeprazole. International GORD Study Group. Eur J Gastroenterol Hepatol 1998 Feb;10(2):119-124.
  3. Nissen R. Gastropexy and fundoplication in surgical treatment of hiatus hernia. Am J Dig Dis 1961; 6: 954-961.
  4. De Meester TR, Bonavina L, Albertucci M. Nissen fundoplication for gastroesophageal reflux disease. Ann Surg 1986; 204: 9-20.
  5. Siewert JR, Feussner H, Walker SJ. Fundoplication: how to do it? Periesophageal wrapping as a therapeutic principle in gastroesophageal reflux prevention. World J Surg 1992; 16: 326-344.
  6. Johansson J, Johnsson F, Joelsson B, Floren C-H, Walther B. Outcome 5 years after 360º fundoplication for gastroesophageal reflux disease. Br. J. Surg. 1993 Jan 80; 46-49.
  7. Dallemagne B, Weerts JM, Jehaes C, Markiewicz S, Lombard R. Laparoscopic Nissen fundoplication: preliminary report. Surg Laparosc Endosc 1991 Sep; 1(3):138-143.
  8. Frantzides C.T, Richards CH. A study of 362 consecutive laparoscopic Nissen fundoplications. Surg.1998;124 :651-5.
  9. Fuchs K.H., Feussner H., Bonavina L., Collard J.M., Coosemans W.: Current status and trends in laparoscopic antireflux surgery: Results of consensus meeting. Endoscopy 1997, 29  298-308.
  10. Peters J.H., De Meester T.R., Crookes P . The treatment of gastroesophageal reflux disease with laparoscopic Nissen fundoplication: prospective evaluation of 100 patients with “typical” symptoms. Ann.Surg.1998; 228: 40-50.
  11.  Savary M, Miller G. L´oesophague: manuel et atlas d´endoscopie (Esophagus: manual and atlas of endoscopy). Soleure; Gassmann 1977.
  12.  Lundell L, Miettinen P, Myrvold HE, Pedersen SA, Liedman B, Hatlebakk JG et al. Continued (5-year) followup of a randomized clinical study comparing antireflux surgery and omeprazole in gastroesophageal reflux disease. J Am Coll Surg 2001 Feb;192 (2):172-179.
  13.  Laycock W.S., Mauren S., Waring J.P., Trus T., Branum G., Hunter J.G. Improvement in quality of life measures following laparoscopic antireflux surgery. Gastroenterology 1995; 108:A1228.
  14. Fuchs K.H., Feussner H., Bonavina L., Collard J.M., Coosemans W.: Current status and trends in laparoscopic antireflux surgery: Results of consensus meeting. Endoscopy 1997, 29;  298-308.
  15.  Zaninotto G, Molena D, Ancona E. A prospective multicenter study on laparoscopic treatment of gastroesophageal reflux disease in Italy. Surg Endosc 2000, 14; 282-288.
  16.  Watson DI, Jamieson GG. Antireflux surgery in the laparoscopic era. Br J Surg 1998, 85;1173-1184.
  17.  Terry M, Smith C.D, Branum G.D, Galloway K, Waring J.P, Hunter J.G. Outcomes of laparoscopic fundoplication for gastroesophageal reflux disease and paraesohageal hernia. Surg Endosc 2001, 15; 691-699.
  18.  N. Basso, A. De Leo, A. Genco, P. Rosato, S. Rea, E. Spaziani et al. 360° laparoscopic fundoplication with tension-free hiatoplasty in the treatment of symptomatic gastroesophageal reflux disease. Surg Endosc  2000; 14: 164–169.

ŠALTINIS: MEDICINA (2002) 38 tomas, Nr. 12